Visinska bolest

"Visinska bolest", gdje se očituje i utjecaj na pojedinca i grupu u planinama

Nema pouzdanih podataka o tome koliko ljudi pati od visinske bolesti, jer velik broj ljudi koji žive na ekstremnim nadmorskim visinama dolazi iz zemalja u kojima ne postoji razvijena medicinska služba, pa su uglavnom koriste u brojnim istraživanjima, samo podaci iz visokorazvijenih zemalja na zapadu. Simptomi akutne visinske bolesti često su česti kod simptoma drugih poremećaja povezanih s visinom, što može otežati dijagnozu i epidemiološko praćenje bolesti.

Himalaju često posjećuje velika skupina hodočasnika iz siromašnijih dijelova Nepala i Indije koji su, zbog nedovoljne zdravstvene edukacije, često žrtve akutne visinske bolesti i njezinih komplikacija (edem mozga i pluća). Studije o visinskoj bolesti pokazuju da je pojava znatno češća na velikim nadmorskim visinama (iznad 3500 metara), iako postoje dokumentirani slučajevi akutnog visinskog edema mozga na visinama do 2100 metara. Prevalencija akutne visinske bolesti procjenjuje se između 43% i 63% na Himalaji, između 9% i 69% u Alpama.

Ljudi koji dugotrajno ili stalno žive na velikim nadmorskim visinama rijetko obolijevaju od akutne visinske bolesti. Postoje i neka istraživanja koja pojavu akutne visinske bolesti objašnjavaju genetiskim promjenama koji se mogu vidjeti kod stanovnika koji žive na velikim visinama, medju kojima ima pojedinaca koji ne posjeduju otpornost na akutni visinski edem mozga, i u skladu sa prirodnom selekcijom, često završavaju svoj život.

Što se tiče djece, nedostaju kvalitetne studije jer su djeca vrlo rijetko prisutna na ovim velikim nadmorskim visinama. Djeca su obično sigurna da ostanu na visini, ali njihova se tijela teško prilagođavaju niskoj razini kisika, pa češće obolijevaju od visinske bolesti. U djece postoji velika opasnost zbog nemogućnosti prepoznavanja simptoma visinske bolesti, pa roditelji moraju pažljivo pratiti moguću pojavu simptoma visinske bolesti u djece.

Definiranje pojma Visinska bolest

Visinska bolest naziv je za simptome koji se javljaju pri boravku na velikoj nadmorskoj visini. Obično se javlja iznad 2500 m, često pri brzom usponu koji tijelu ne dopušta prilagodbu. U većini slučajeva riječ je o blagom poremećaju koji uključuje glavobolju, gubitak apetita i mučninu i ne zahtijeva medicinsku intervenciju. Zbog učestalosti blagog poremećaja, mnogi glavobolju smatraju "normalnom" u visini. Rijetko prelazi u teži oblik, cerebralni i plućni edem, koji može biti fatalan, pogotovo ako se ne prepozna. Najbolji način za sprečavanje visinske bolesti je usporeno penjanje, ostavljajući dovoljno vremena za aklimatizaciju. Liječenje visinske bolesti uključuje zaustavljanje daljnjeg uspona i spuštanja, posebno ako simptomi ne prođu ili se pogoršaju. Kisik i lijekovi služe kao pomoć pri spuštanju.

Engleski nazivi i akronimi:

Visinska bolest; visinska bolest

AMS: Akutna planinska bolest

HAPE: Plućni edem velike nadmorske visine

HACE: Cerebralni edem velike nadmorske visine

Definicija visine i fiziološke promjene

Nadmorska visina može se podijeliti u nekoliko kategorija:

• srednja nadmorska visina (1500 - 2500 m): uočljive su fiziološke promjene. Zasićenost arterijske krvi kisikom veća je od 90%. Visinska bolest je moguća, ali rijetka.
• velika nadmorska visina (2500 - 3500 m): visinska bolest česta je pri brzom usponu.
• vrlo velika nadmorska visina (3500 - 6000 m): visinska bolest vrlo česta. Zasićenje arterijske krvi kisikom manje je od 90%. Primjetan nedostatak kisika u krvi (hipoksemija) tijekom napora.
• ekstremna nadmorska visina (iznad 6000 m): primjetan nedostatak kisika u krvi u stanju mirovanja. Pogoršanje visinske bolesti usprkos aklimatizaciji. Duže preživljavanje je teško moguće.

Promjena visine

Normalne promjene visine

Svaka osoba koja se nađe na povišenoj nadmorskoj visini doživjet će određene promjene kao rezultat normalne prilagodbe nadmorske visine:

• ubrzano disanje (hiperventilacija)
• otežano disanje tijekom tjelesnog napora
• često mokrenje
• promjena brzine disanja tijekom noći
• često buđenje tijekom noći
• čudni snovi, noćne more

Faktori rizika

Na razvoj visinske bolesti utječu brzina uspona, nadmorska visina, nadmorska visina na kojoj planinar spava i individualna osjetljivost. Dobra tjelesna kondicija nema zaštitni učinak, a povećani tjelesni napor na visini povećava mogućnost bolesti. Ovdje je važno napomenuti da dobra tjelesna kondicija može biti prednost samo ako se koristi umjereno u skladu s visinom nakon kojoj ste. Iznenadne promjene ritma i otkucaja srca dovode do velike potrošnje energije, što je dobar preduvjet za pojavu visinske bolesti. Za svaku visinu postoji drugačiji način disanja i kretanja, koji je usko povezan s održavanjem uravnoteženog otkucaja srca. Genetski čimbenici također su odgovorni za visinsku bolest. Većina već postojećih bolesti, poput kronične opstruktivne plućne bolesti ili dijabetesa, same po sebi ne povećavaju rizik.

Predviđanje visinske bolesti

Liječnici ne mogu predvidjeti koja će osoba razviti visinsku bolest. Dosadašnja iskustva osobe koja ostaje na visini dobar su vodič, ali postoje iznimke. U tu svrhu korisni su svi testovi razine mora. Neka su istraživanja pokazala da postoji veza između BMI (indeksa tjelesne masnoće) i visinske bolesti. Što je niži postotak masti, to je lakši postupak aklimatizacije.
Aerobna izdržljivost također igra važnu ulogu, što se odražava u sposobnosti našeg tijela da apsorbira više kisika u jedinici vremena (VO2max). Tijekom uspona na velike visine važno je pratiti simptome kako bi se na vrijeme reagiralo, jer je svaka osoba priča za sebe.

Smrtnost

Smrtnost od visinske bolesti uglavnom je niska. Smrt planinara u Nepalu događa se u 0,014% slučajeva, od čega 0,0036% uzrokuje visinska bolest. Kod Britanaca koji su se pokušali popeti na visinu od 7000 m, smrtna bolest uzrokovala je smrt u 17% slučajeva.

Osnovni oblici visinske bolesti

• Akutna visinska bolest
• Kronična visinska bolest
• Visinski edem mozga
• Visinski plućni edem

Akutna visinska bolest

Gdje?

Najčešće se javlja u masivima Himalaje, Anda i Cordillera, kao i u švicarskim i francuskim Alpama. Također i na ostalim planinama iznad 3500 m.

Simptomi?

Uključuje brojne simptome kojima je prethodila velika nadmorska visina: glavobolja, gubitak apetita, mučnina ili povraćanje, slabost, umor, vrtoglavica i problemi sa spavanjem. To su opći simptomi koje mogu uzrokovati drugi uvjeti, posebno kod ljudi koji se tvrdoglavo drže plana. Simptomi se obično javljaju 6-12 sati nakon dostizanja nove visine (mogu se javiti i ranije), a nestaju nakon 1-3 dana ako nema daljnjeg penjanja. Rijetko se javlja ispod 2500 m. Može se javiti oteklina udova. Ne postoje fizički znakovi specifični za akutnu visinsku bolest, a prisutnost neuroloških simptoma ukazuje na mogućnost oticanja mozga ili drugih poremećaja.

Razvoj poremećaja?

Uzrok akutne visinske bolesti nije jasan. Simptomi mogu biti posljedica oticanja mozga zbog širenja krvnih žila (vazodilatacija) zbog nedostatka kisika. Smatra se da slični mehanizmi uzrokuju moždani edem, koji može biti teži oblik akutne visinske bolesti. Razlike u osjetljivosti pojedinaca na visinsku bolest impresivne su i još uvijek nisu precizno objašnjene.

Liječenje?

Odmaranje na istoj visini često omogućuje prolazak simptoma, pa se većina pacijenata oporavi bez liječenja za 24-48 sati. Lijekovi protiv bolova i analgetici (analgetici, antiemetici) mogu ublažiti glavobolju i mučninu u blažoj akutnoj visinskoj bolesti. Acetazolamid je učinkovit u ublažavanju poremećaja, iako još nije poznata najučinkovitija doza, obično se uzima 250 mg svakih osam sati. Deksametazon (prva doza 8 mg, a zatim 4 mg svakih 6 sati) također se može koristiti za ublažavanje simptoma. Najvažnije u liječenju akutne visinske bolesti je spriječiti daljnji uspon, a zatim i obavezni spust ako se simptomi pogoršaju ili ne prođu nakon 24 sata. Hitno snižavanje potrebno je za znakove plućnog ili cerebralnog edema.

Kronična visinska bolest

1829. peruanski znanstvenik Carlos Monche prvi je put opisao kronični oblik visinske bolesti (koji se, prema njemu, još uvijek naziva Moncheovom bolešću). Kronična visinska bolest rijetka je, uglavnom u urođenika koji žive na nadmorskoj visini od 3.500 do 4.000 metara.

Ovaj oblik visinske bolesti karakteriziraju: pad fizičkih i mentalnih sposobnosti, promjene na plućima i promjene u središnjem živčanom sustavu. Zbog rasta hipoksije (i smanjenog zasićenja arterijske krvi kisikom) dolazi do povećanja tlaka u plućnoj cirkulaciji i pojave plućnog edema, što uzrokuje opterećenje i povećanje veličine desne polovice srce i jetra.

Prsa su poprimila oblik "bačve", često popraćena zadebljanjem prstiju s znakovima cijanoze. Pacijenti s kroničnom visinskom bolešću često se žale na kašalj, iskašljavanje krvi, dispneju, bolove u desnom hipohondriju ili krvarenje iz probavnih organa. Važan dijagnostički znak kronične visinske bolesti je gotovo potpuni nestanak simptoma nakon spuštanja na malu visinu. U liječenju izraženih manifestacija kronične visinske bolesti primjenjuju se iste mjere liječenja i lijekovi kao u slučaju akutne visinske bolesti.

Visinski edem mozga

Edem (oticanje, nakupljanje tekućine u mozgu) mozga obično se javlja nakon akutne visinske bolesti; može biti uzrok kome i smrti. Nemali broj ljudi koji putuju izravno s razine mora na nadmorsku visinu od preko 2500 m žale se na simptome koji se kreću od glavobolje do gubitka apetita i mučnine. Zašto? Kako se količina dostupnog kisika smanjuje, tijelo reagira povećavanjem protoka krvi u mozgu, ali to može početi pretjerano nadoknađivati, tako da tekućina počinje curiti iz krvnih žila izravno u mozak, što uzrokuje njegovo bubrenje. Rezultat je Akutna visinska bolest. Slučajevi se mogu razlikovati u spektru, od blagih do životnih

Nije iznenađujuće, oteklina postaje opasnija s povećanjem visine. U težim slučajevima mozak se drobi duž leđne moždine što rezultira smrću. Način za izbjegavanje bolesti je postupno penjanje, približno 600 m / dan nakon 2500 m, što vašem tijelu daje dovoljno vremena da se adekvatno aklimatizira.

Simptomi?

Prvi simptomi su određeni mentalni poremećaji i promjene u ponašanju koje pacijent i okolina obično zanemaruju. Pojavljuju se iznad 3000 m. Često se vide glavobolja, mučnina i povraćanje, halucinacije, dezorijentacija i zbunjenost; napadaji su rjeđi.

Klinički znakovi su:

• Ataksija ili gubitak ravnoteže ili koordinacije mišića
• Oštećeno mentalno funkcioniranje
• Jaka glavobolja
• Mučnina i povračanje
• Halucinacije ili simptomi oštećenog govora slični moždanom udaru.
• Krvarenje u mrežnici oka
• Mogu se pojaviti i drugi neurološki poremećaji, ali u nedostatku dodatnih znakova i simptoma cerebralnog edema treba razmotriti i druge dijagnoze.

Teška bolest zbog visinskog edema mozga može se razviti za nekoliko sati ako se prvi simptomi ne prepoznaju ili zanemaruju. Edem mozga može se pojaviti zajedno s plućnim edemom.

Frekvencija?

Poput akutne visinske bolesti, učestalost edema mozga ovisi o brzini uspona i nadmorskoj visini, a javlja se u manje od 0,001% osoba na nadmorskoj visini od 2500 m i 1% na 4000-5000 m.

Liječenje?

Potreban je hitan spust ili evakuacija jer kašnjenje može biti kobno. Deksametazon (prva doza 8 mg, a zatim 4 mg svakih 6 sati) obično ublažava simptome i olakšava evakuaciju. Kisik također olakšava evakuaciju. Hiperbarične komore ublažavaju simptome i samo-spuštanje. Čak i nakon spuštanja, potrebno je nastaviti s liječenjem, jer oporavak može biti spor.

Visinski plućni edem

Visinski plućni edem obično se javlja 2-3 dana nakon dostizanja određene visine.
Skupine planinara povremeno su pogođene misterioznom bolešću sličnom gripi, kada su blizu najviše točke svog uspona, a jednako tajanstveno, njihovo se stanje poboljšava čim se počnu spuštati. Ono što utječe na njih nije gripa, već visinski plućni edem, tj. Nakupljanje tekućine u plućima, što može dovesti do osjećaja intenzivnog umora. Dok tijelo pokušava iz zraka izvući što više kisika, može doći do plućnog edema zbog izuzetno pojačanog protoka krvi kroz pluća. Srce povećava protok povećavajući pritisak, uzrokujući istjecanje iz krvnih žila u alveole. Obično treba nekoliko dana da se razvije, a stanje se obično pogoršava s preopterećenjem.

U težim slučajevima, tekući šum može se čuti u plućima dok žrtva izbacuje krvavi ispljuvak. Ovo je ozbiljno stanje koje može dovesti do smrti u samo nekoliko sati. Visinski plućni edem najbolje je izbjegavati postupnim usponom. Tretman se sastoji od neposrednog spuštanja. Tijelo također reagira na nižu razinu kisika puštajući više crvenih krvnih stanica u cirkulaciju. Do neke mjere, to je dobra stvar. Međutim, ako ode predaleko, krv postaje gusta i sklona zgrušavanju. Odvojeni trombi plutaju okolo i mogu izazvati moždane udare, srčani udar i plućne embolije. Jedini lijek za gustu krv je puštanje. Budući da se ovo stanje razvija tjednima, to je rijetko slučaj, osim na himalajskim vrhovima.

Simptomi?

Poremećaj uključuje otežano disanje pri naporu što se pogoršava i postaje otežano i pri odmoru, suhi kašalj, slabost, lak umor i netoleranciju na napor. Kako se bolest pogoršava, disanje postaje sve teže, plućni edem postaje očit, pa je moguć razvoj kome i smrti. Rani klinički znakovi su ubrzani rad srca (tahikardija), ubrzano disanje (tahipneja), blaga temperatura i oteklina. Pacijenti imaju niže zasićenje arterijske krvi kisikom od ljudi bez visinske bolesti. Simptomi visinskog plućnog edema rijetko se javljaju ispod 2500 m.

Klinički znakovi su:

• Izuzetno otežano disanje i nemogućnost da dođete do daha
• Vrlo ubrzani puls i brzina disanja (preko trideset udisaja u minuti)
• Krajnja iscrpljenost i poteškoće s bilo kakvim naporom
• Kašalj koji može dovesti do zvuka žamora, dok su pluća ispunjena tekućinom.
• Vrućica i plava boja, posebno na usnama i ispod noktiju.

Smrt će možda uskoro doći. Jedini je lijek trenutni silazak.

Frekvencija?

Rijetko se javlja ispod 2500 m. Učestalost je 0,0001% na 2500m, a povećava se na 2% na 4000m.

Faktori rizika?

Brzi uspon, veći fizički napor tijekom ili neposredno nakon uspona, muški spol, mlađi ljudi, sklonost pojedincima.

Liječenje?

Spuštanje s visine glavni je princip liječenja. Silazak od samo nekoliko stotina metara može poboljšati stanje pacijenta. Treba dati kisik ako je dostupan. Nifedipin je učinkovit u liječenju i prevenciji plućnog edema kod osjetljivih osoba (prva doza 10 mg, kasnije 20 mg svakih 12 sati). Prijenosna hiperbarična komora omogućuje simulaciju spuštanja. Sastoji se od hermetički zatvorene vreće koja se puni ručnom pumpom (vreća Gamow). Potrebno je stalno pumpanje. Komora može uzrokovati klaustrofobiju, a ležanje može otežati disanje. Unatoč tim problemima, odaja je vrlo popularna i nose je brojne veće ekspedicije.

Postupci za različite oblike visinske bolesti:

• Blaga akutna visinska bolest: mirovanje, snižavanje, Aspirin, paracetamol, ibuprofen, antiemetičari, acetazolamid, ginko biloba.
• Teška akutna visinska bolest: spuštanje, evakuacija, kisik, deksametazon, hiperbarična komora za olakšavanje spuštanja (vreća Gamow)
• Visinski plućni edem: spuštanje, evakuacija, kisik, nifedipin, hiperbarična komora za olakšavanje spuštanja
• Visinska bolest nepoznatog tipa: spuštanje, evakuacija, kisik, nifedipin, silazna komora

Ostali problemi boravka na velikoj nadmorskoj visini:

Povremeno disanje

Mnogi penjači koji su bili na preko 4000 m imali su priliku slušati sustanare u šatoru jer su neprestano prestajali disati na sat vremena, a zatim su disali, teško disali i opet prestali disati. To se naziva periodično disanje, a uzrokovano je blokadom sustava koji regulira disanje. Spavač reagira na nakupljeni ugljični dioksid hiperventilacijom. To dovodi do respiratorne alkaloze, dok respiratorni centar reagira blokirajući disanje. Razina CO² može se povećati, pa se ciklus ponavlja. To je relativno benigno stanje i dobro reagira na malu dozu Diamoxa koja se uzima prije spavanja.

Visinski kašalj

Uobičajena zamjerka penjača na velikim nadmorskim visinama je stalni suhi kašalj (kašalj na velikoj nadmorskoj visini), koji može biti toliko jak da izazove prijelome rebara. Ovo je stanje posljedica isušivanja bronha uzrokovanog udisanjem hladnog i suhog zraka. Najbolja profilaksa je izbjegavanje preopterećenja, što smanjuje učestalost disanja, tako da sluznica bronha ostaje vlažna.

Preporuke za aklimatizaciju

Atmosferski tlak je mjera količine molekula kisika dostupnih za određeni volumen, poput daha. Iako je postotak kisika u zraku na različitim nadmorskim visinama identičan, atmosferski tlak na većim nadmorskim visinama podrazumijeva da je za svaki udah dostupno manje molekula kisika. Otkucaji srca, disanje i stvaranje crvenih krvnih zrnaca, koje nose kisik kroz tijelo, povećavaju se kako se tijelo aklimatizira na velike nadmorske visine, omogućujući da se više kisika "uhvati" sa svakim udisajem. Stoga je potrebna aklimatizacija na nadmorskim visinama iznad 3000m.

• iznad 3000m nadmorska visina na kojoj se spava povećava se samo 300-600m dnevno
• iznad 3000m potreban je jednodnevni odmor za svakih 1000m daljnje nadmorske visine
  provedite najmanje jednu noć ispod 3000 m prije nastavka uspona
• stopa aklimatizacije varira od osobe do osobe
• ako je moguće, treba izbjegavati letove ili vožnju izravno na velikim visinama
• ako se velika visina dosegne izravno avionom ili automobilom, potrebno je izbjegavati fizički napor i daljnji uspon prvog dana
• "Penjati se visoko, spavati nisko."
• ako simptomi potraju odgoditi daljnji uspon
• ako se simptomi pogoršaju, spustite se što je prije moguće

Prilagodba se događa u prvih 1-3 dana na određenoj visini, ali to se razlikuje kod pojedinaca. Potpuna aklimatizacija traje puno duže. Ne postoje pouzdani čimbenici za predviđanje dobre aklimatizacije, osim dobre volje pojedinca da sluša vlastito tijelo. Lijekovi, na pr. acetazolamid, može se koristiti prije uspona kod sklonih osoba ili kada je uspon neizbježno veći od planiranog. Nekoliko je studija pokazalo značajno smanjenje simptoma akutne visinske bolesti profilaktičkom primjenom 350-500 mg acetazolamida dva puta dnevno. Niže doze (125 mg dva puta dnevno) ublažavaju simptome i smanjuju mogućnost nuspojava. Liječenje acetazolamidom treba započeti najmanje jedan dan prije uspona i nastaviti sve dok se ne postigne odgovarajuća aklimatizacija. Najčešće nuspojave ovog liječenja su trnci (parestezija) i pojačano mokrenje, ali obično se dobro podnose.

Deksametazon (4 mg svakih 6 sati) smanjuje učestalost i težinu akutne visinske bolesti iznad 4000 m. Niže doze ili ista doza dnevno svakih 12 sati manje su učinkovite. Liječenje započinje nekoliko sati prije uspona. Ovo nije prvi odabrani lijek zbog niza mogućih nuspojava. Međutim, može biti korisno ljudima koji se moraju naglo penjati, vrlo su skloni razvoju akutne visinske bolesti ili su alergični na acetazolamid.

Zlatna pravila visinske bolesti

1. Sasvim je normalno dobiti visinsku bolest. Nije potrebno umrijeti od toga.
2. Svaka bolest na nadmorskoj visini iznad 2500 m visinska je bolest dok se ne dokaže suprotno.
3. Nikada se nemojte penjati na veću visinu ako imate simptome akutne visinske bolesti.
4. Ako se simptomi akutne visinske bolesti ne povuku nakon 24-48 sati ili se pogoršaju, potreban je hitan spust. Jedva čekamo jutro. Morate se spustiti barem do posljednje visine na kojoj ste se osjećali dobro nakon ustajanja.
5. Ne smijete ostavljati samu osobu sa simptomima visinske bolesti.